Özel Sağlık Sigortasında 60 Yaş Altı Bireylere Ömür Boyu Yenileme Garantili Poliçe Sunma Zorunluluğu

Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu (SEDDK) tarafından hazırlanan "Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik" Resmi Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe girdi. Özel sağlık sigortaları alanında kapsam, veri paylaşımı, bekleme süresi ve en önemlisi ömür boyu yenileme garantisi gibi temel unsurlara ilişkin önemli düzenlemeleri içeren bu yönetmelik, 01 Ocak 2026 tarihinde uygulamaya konulacak. Yapılan bu değişiklikler, sigortalıların haklarını güvence altına almayı ve sektörde daha şeffaf, adil bir yapı oluşturmayı hedefliyor.

Yeni Yönetmeliğin Kapsamı Ve Bilgi Edinme Esasları

Yeni yönetmelikle birlikte, özel sağlık sigortası uygulamalarına yönelik usul ve esaslar netleştirilirken, hastalık sigortaları bu yönetmeliğin kapsamı dışında bırakıldı. Sigorta şirketlerine, sigortalının tedavi süreçlerine ilişkin bilgileri Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi'nden (SİGORTAM), sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, ayrıca kamu kurum ve kuruluşlarından ilgili mevzuat çerçevesinde temin etme hakkı tanındı. Şirketlerin, sözleşme akdetmeden önce sigortalının sağlık geçmişi ve diğer ilgili konularda yazılı sorular sorması da mümkün olacak.
Bu süreçte sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci, kendilerine yöneltilen sorulara doğru ve eksiksiz cevap verme yükümlülüğü altına alındı. Hukuki veya teknik engeller nedeniyle sigortalının bilgilerine doğrudan erişilememesi durumunda, sigorta sözleşmeleri sigorta ettirenin, sigortalının veya temsilcinin beyanlarına ve şirket tarafından sorulan yazılı sorulara verilen yanıtlara dayanarak kurulabilecek. Şirketler, ihtiyaç duymaları halinde sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşü talep edebilecek. Hekim görüşü masrafları, bilgilere erişilerek kurulan sözleşmelerde şirket, beyana dayalı sözleşmelerde ise aksi kararlaştırılmadıkça sigorta ettiren veya sigortalı tarafından karşılanacak olup, bu durum bilgilendirme metninde açıkça belirtilmek zorunda olacak.

Bekleme Süreleri Ve Prim Uygulamalarında Şeffaflık

Yönetmelik, sigorta poliçelerinde sunulan teminatlara ilişkin bekleme sürelerini de yeniden düzenledi. Buna göre, şirketler, sigortacılığın icaplarına ve iyi niyet kurallarına uygun olarak sigorta sözleşmeleri için bekleme süreleri öngörebilecek. Ancak belirlenen bekleme süreleri ve bu sürelerin uygulandığı rahatsızlıklar veya özel durumlar sözleşmede açıkça belirtilmek zorunda olacak. En önemli değişikliklerden biri ise, poliçede sunulan her bir teminat için bekleme süresinin sadece ilk sigorta döneminde uygulanabilecek olmasıdır. Aynı plan dahilinde yenilenen poliçelerde bekleme süresi sonraki dönemlerde geçerli olmayacak. Ayrıca, bekleme süresi tamamlandıktan sonra yeni bir şirkete geçiş yapıldığında, SEDDK tarafından belirlenen özel durumlar hariç olmak üzere yeni şirket tarafından bekleme süresi uygulanamayacak. Bekleme süresi tamamlanmadan şirket değiştiren sigortalılarda ise, yeni şirketin uygulayacağı bekleme süresinden önceki şirkette geçirilen süre düşülecek.
Prim uygulamalarında şeffaflığı artırmak amacıyla, sigorta şirketleri prime dair yaptıkları tüm kampanya ve indirimleri sigortalıya bildirmekle ve yapılan indirim tutarı ve/veya oranlarını poliçede açıkça yazmakla yükümlü kılındı.

Özel Sağlık Sigortalarında Ömür Boyu Yenileme Garantisi Dönemi

Yapılan düzenlemelerin en dikkat çekici maddesi, sigorta şirketlerinin 60 yaş altındaki tüm bireylere ömür boyu yenileme garantili poliçe sunma zorunluluğu getirmesidir. Bu zorunluluk, şirketlerin bu tür bir poliçeyi portföylerinde bulundurmasını ifade ederken, sigorta ettirenler tercihlerine göre ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren veya içermeyen sözleşmeler akdedebilecekler. Ömür boyu yenileme garantisi hükümleri kapsamında verilecek olup, garanti şartları ancak sigortalı lehine değiştirilebilecek. Başka bir deyişle, sigortalı aleyhine herhangi bir değişiklik yapılamayacak.
Yönetmelik, ömür boyu yenileme garantisi izlenimi yaratacak veya bu ad altında farklı taahhütlerin verilmesini yasakladı. Ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içermeyen sözleşmelerde yenilemeye bağlı çeşitli avantajlar sunulması durumunda, bunun ömür boyu yenileme garantisinden farkı hakkında bilgilendirme yapılacak ve poliçede ömür boyu yenileme garantisi içermediği açıkça belirtilecek. Şirketin sunduğu ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren ilk sözleşmede, garantiye ilişkin bilgiler ve değerlendirme şartları açıkça belirtilecek ve sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemeyecek.
Ömür boyu yenileme garantisi kazanımı için ise belirli asgari şartlar belirlendi. Buna göre, sözleşmede, poliçe yenileme dönemleri arasında en fazla 1 aya kadar geçen süreler hariç olmak üzere kesintisiz olarak aynı plan ile 3 yıl sigortalı olunması ve bu süre boyunca ödenen toplam tazminatların alınan toplam primlere oranının yüzde 80'in altında olması şartları aranacak. Şirketler bu şartlardan daha ağır değerlendirme şartları belirleyemeyecek.

Grup Sigortaları Ve Şirketler Arası Geçişlerde Hakların Korunması

Yönetmelikte grup sözleşmeleri ve katılım sertifikasına ilişkin düzenlemeler de yer aldı. Özel sağlık sigortaları bireysel veya grup sigortaları olarak düzenlenebilecek ve grup sözleşmesi kapsamındaki sigortalılara yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla katılım sertifikası verilmesi zorunlu hale geldi. Bu sertifikanın asgari içeriği SEDDK tarafından belirlenecek.
Grup sözleşmesinden ömür boyu yenileme garantisi alarak ayrılan sigortalılar, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurmaları kaydıyla, sigortalılıklarını şirketin aynı veya en yakın planını haiz bireysel tarifelerinden biriyle devam ettirebilecek ve bu durumda ömür boyu yenileme garantileri de devam edecek. Sigorta şirketi değişse bile, ömür boyu yenileme garantisi yeni şirkette devam edebilecek. Bu durum, şirketler arası geçiş işlemlerine ilişkin düzenlemelerde detaylandırıldı.
Sigortalıların kazandıkları hak ve yükümlülüklerinin başka bir şirkete geçişi ve sözleşmenin geçiş yapılan şirkette devamı talep edilebilecek. Geçiş işlemi, yeni şirketin koşulları çerçevesinde ve kabulü halinde gerçekleşecek. Geçiş işlemlerinde sigortalılar hakkında ihtiyaç duyulan bilgilerin doğrudan şirketler arasında paylaşılması yerine SİGORTAM'dan temin edilmesi esas olacak. Eski şirket, geçiş talebini aldığı tarihten itibaren 5 iş günü içinde gerekli verileri SİGORTAM'a iletmekle yükümlü olacak.
Bir şirketten ömür boyu yenileme garantisi alan sigortalıların başka bir şirkete geçişinin kabul edilmesi halinde, ömür boyu yenileme garantisi yeni şirkette de devam edecek. Yeni şirket, sigortalının veya sigorta ettirenin daha alt veya dar kapsamlı bir plan talebi mevcut olmadıkça, ömür boyu yenileme garantisi alınan sözleşmenin teminat kapsamını daraltamayacak, teminat limitini düşüremeyecek ve sigortalı katılım payını artıramayacak. Ancak, ömür boyu yenileme garantisi almış sigortalının tabi olduğu plandan daha üst veya geniş kapsamlı bir plan dahilinde başka bir şirkete geçiş yapmak istemesi durumunda, ömür boyu yenileme garantisi hakkı geçiş yapılacak yeni şirket tarafından yeniden değerlendirilebilecek.

Sigorta Bilgileri Yönetimi Ve Veri Güvenliği

Yönetmelikle birlikte, şirketler sigortalının sağlık bilgilerine artık doğrudan SİGORTAM üzerinden erişim sağlayacak ve risk değerlendirmesi, tazminat ile yenileme garantisi analizlerini bu verilerle gerçekleştirecekler. SİGORTAM tarafından tutulan sigortalılık kayıtları ve sağlık bilgileri, kişinin sigortalılığının sona ermesinden itibaren 10 yıl boyunca muhafaza edilebilecek. Bu sürenin sona ermesiyle merkez, bu verileri 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca resen siler, yok eder veya anonim hale getirecek.

Geçici Hükümlerle Mevcut Sözleşmelerin Durumu

Yönetmeliğe eklenen geçici madde ile 01 Ocak 2026 tarihinde yürürlükte bulunan sözleşmeler kapsamında yer alan ömür boyu yenileme garantisi veya yenileme garantisi adı altında verilen garantiler, mevcut tarifeleri dahilindeki kurallar kapsamında devam edecek. Benzer şekilde, aynı tarihte yürürlükte bulunan sözleşmelerde henüz kazanılmamış bir garanti taahhüdü mevcut ise, bu sözleşmeler de mevcut tarifeleri ve garanti kazanma şartları dahilinde devam edecektir. Bu geçici hükümler, mevcut sigortalıların haklarının korunmasını ve yeni düzenlemelere kademeli bir geçişin sağlanmasını amaçlamaktadır.